喘息

50歳、男性です。突然気管支喘息と診断されました。小さい頃喘息もなく、アレルギーもありませんが、大人になって気管支喘息が突然発症するものなのでしょうか。

「気管支喘息は子供だけの病気？」
　気管支喘息は「子供の病気で、大人になってからは発症しない」「アレルギーの病気である」と思われている方も多いかもしれません。
　確かに小児喘息では、ダニやハウスダストなどのアレルギーが深く関わっていることが多いです。しかし、大人になってから発症する喘息（成人発症喘息）の場合、アレルギーの関与は少なく、突然発症することがあります。体質や環境など複数の要因が重なって、誰にでも起こりうる病気なのです。
　喘息になると、普段は症状がなくても、かぜ・季節の変わり目・気圧の変化・ストレス・大気汚染・たばこ・一部の鎮痛剤などをきっかけに急に悪化することがあります。
　小児喘息は大人になると症状が出なくなる方が多い一方で（残念ながら完全に治るわけではありません）、成人発症の喘息は薬が効きにくい難治性のケースが多く、注意が必要です。

病院でアスピリン喘息と言われました。どのような病気なのでしょうか。注意する点は。

アスピリン喘息とは
　アスピリンやロキソニン、ボルタレンなどの解熱鎮痛剤（NSAIDs）を使ったときに誘発される喘息のことを「アスピリン喘息」といいます。
　小児ではまれですが、成人の喘息患者さんの約10％にみられ、多くの場合、慢性副鼻腔炎や鼻ポリープを合併しています。

診断のポイント
　通常の検査では診断できません。
　解熱鎮痛剤を使用してから数時間以内に喘息発作が出現したという「体験・エピソード」が重要な手がかりになります。

注意すべきこと　
　成人喘息の方は、解熱鎮痛剤を使うときに注意が必要です。
　飲み薬だけでなく、座薬、注射、湿布、塗り薬でも発作を起こすことがあります。

使用できる薬　
　すべての解熱鎮痛剤が使えないわけではありません。
　カロナール（アセトアミノフェン）　ソランタール（チアラミド）などは比較的安全とされています。

大切なこと
　病院で痛み止めを処方されるときには、必ず「アスピリン喘息です」と伝えることが大切です。

気管支喘息では、なぜゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴）が聞こえるのですか。

　気管支喘息は、気管支に慢性的な炎症が起こることで、気管支が狭くなる病気です。しかもこの狭窄（せまくなること）は常に固定しているわけではなく、元に戻る（可逆性）特徴があります。

炎症とは？
　炎症とは、体に何らかの刺激やダメージが加わったときに起こる反応のことです。身近な例としては、やけどや虫刺されがあります。皮膚が赤く腫れたり、熱をもったり、場合によっては液体（滲出液）がにじみ出ることもあります。
　同じように、炎症が気管支に起こると、気管支の粘膜が腫れる、分泌物（痰）が増えるといった変化が起こり、気管支が狭くなります。

ゼーゼー・ヒューヒュー音（喘鳴）
　気管支が狭くなると、呼吸のときに空気の流れが乱れて、ゼーゼー、ヒューヒューといった音が聞こえます。これを**喘鳴（ぜんめい）**と呼びます。喘鳴は気管支喘息でよく見られる症状の一つですが、必ずしも喘息だけに特有なものではなく、他の病気でも出現することがあります。

症状が悪化しやすい時間帯　
　気管支喘息では、炎症や狭窄の影響が夜から朝方にかけて強くなる傾向があり、この時間帯に「息苦しさ」「咳」「痰」などの症状が悪化しやすいのが特徴です。

　　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）

ゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴）があり、気管支喘息と診断されました。しかし、気管支喘息の治療をしても改善しません。本当に気管支喘息なのでしょうか。

喘鳴とは？
　・「ゼーゼー」「ヒューヒュー」という音を**喘鳴（ぜんめい）**と呼びます。
　・気道（口・喉頭・気管・気管支など空気の通り道）の一部が狭くなると、空気の通りが悪くなり、この音が生じます。

喘鳴が起こる病気
　喘鳴は気管支喘息だけでなく、以下の病気などでも起こります。
　・喉頭炎
　・声帯機能不全症
　・気管腫瘍
　・気道異物（食べ物や小物の誤嚥など）
　・心不全（特に「心臓喘息」と呼ばれる状態）
　・肺血栓塞栓症
　・肺がん
　・肺結核

心不全との違い
　・心不全では心臓の働きが弱くなり、全身に水分がたまりやすくなります。
　・特に気管支周囲がむくむと喘鳴が聞こえ、喘息との区別が難しくなります。
　・この場合を特に「心臓喘息」と呼びます。

診断の難しさ
　・喘鳴があるからといって必ずしも気管支喘息とは限りません。
　・適切な喘息治療をしても改善しない場合には、他の病気の可能性を考えることが重要です。

喘息で治療中ですが、たびたび発作的にのどの締め付け感を伴う呼吸困難が出現します。声帯機能不全症を合併しているといわれました。どのような病気でしょうか。

声帯機能不全症（VCD）とは？

　**VCD（ブイ・シー・ディー）は、息を吸うときに声帯がギュッと閉じてしまい、空気の通り道（喉の奥＝声門）が狭くなることで、息苦しさやヒューヒュー音（吸うときの高い音）が出る病気です。
喘息（ぜんそく）に似ていますが、主に「吸うとき」に苦しくなる点が違いです。近年は誘発性喉頭閉塞（ILO）**と呼ばれることもあります。

よくある症状
　・発作的な呼吸困難（特に吸う時）
　・首元（喉のあたり）で聞こえる高いヒューヒュー音（吸気性喘鳴）
　・喉の締めつけ感、声がかすれる（嗄声）
　・せき
　・体を動かした時や、緊張・不安で出やすいことがあります

※ 発作時でも酸素の値（SpO₂）はふつう正常で、胸の音はきれいに聞こえることが多いのも特徴です。

どうやって診断するの？
　・問診：出やすい場面（運動、刺激臭、後鼻漏、胃食道逆流、ストレスなど）を確認します
　・検査：呼吸機能検査では吸う息の流れが平たくなることがあります
　・決め手：発作中に喉頭ファイバー（細いカメラ）で、吸うときに声帯が閉じているのを確認します

喘息との違い
　・音の場所：喘息は胸でゼーゼー（主に吐く時）、VCDは首（喉）でヒューヒュー（吸う時）
　・薬の効き方：VCDは気管支拡張薬や吸入ステロイドが効きにくいことが多い
　・酸素：VCDはSpO₂が保たれることが多い

治療の基本
　1.病気の説明と安心感
　　喉の入口が一時的に狭くなるだけで、肺や心臓の病気ではありません。
　2.呼吸のトレーニング（音声療法士のリハビリが有効）
　　・お腹を使ってゆっくり呼吸（腹式呼吸）
　　・鼻から軽く吸って、口をすぼめてゆっくり吐く（pursed-lip exhalation）
　　・ストロー呼吸・スニッフ（軽く鼻で素早く吸う）など、吸い込みを急がない練習
　3.誘因への対策
　　胃食道逆流、後鼻漏、副鼻腔炎の治療／刺激臭・たばこ・激しい運動の回避調整／ストレス対処
　4.心理的サポート
　　不安が強い場合はカウンセリングやお薬を併用することがあります。

発作が出たときの対処
　・まず姿勢を楽にして、肩の力を抜く
　・鼻からスッと吸い、口をすぼめて長めに吐くを数回くり返す
　・可能なら静かな場所で落ち着く／刺激臭から離れる
　・多量のステロイドや気管支拡張薬は効きにくいことがあります（医師の指示に従ってください）

いつ受診する？
　・はじめての発作、強い息苦しさが続く、運動や学校・仕事に支障が出る
　・喘息の治療をしていても良くならないヒューヒュー音が続く
　・胃もたれ・胸やけ、後鼻漏、慢性せきがある　→ 合併症の治療で改善することがあります

喘息で治療中ですが最近コントロールが良くありません。以前より胸やけがあり、消化器内科で逆流性食道炎と診断されました。喘息と逆流性食道炎は関係あるのでしょうか。

　喘息と逆流性食道炎（GERD：Gastroesophageal Reflux Disease）は、実は相互に関連性が強いことが多く、どちらか一方があるともう一方も併発しやすいと言われています。

1）関係のポイント
　・逆流性食道炎が喘息を悪化させる
　・胃酸や胃内容物が食道を逆流し、これが喉や気道にまで到達すると、気道が刺激されて咳や喘鳴、喘息発作が誘発されやすくなります。
　・特に夜間や横になると症状が出やすいのが特徴です。
　・胃酸の微量な誤嚥（silent aspiration）が慢性的な気道刺激となり、気道過敏性が亢進して喘息症状が悪化することもあります。
　・喘息の治療薬が逆流性食道炎を悪化させる場合もある
　・β2刺激薬やテオフィリンなど、一部の喘息治療薬は食道下部括約筋（LES）をゆるめる作用があり、これにより胃酸の逆流を助長することがあります。
　・相互に治療が影響する
　　　逆流性食道炎の治療（プロトンポンプ阻害薬などの胃酸分泌抑制薬）が喘息症状のコントロールを改善する場合があります。
　　　一方、逆流性食道炎を放置すると喘息治療を行っても症状コントロールが難しいことがあります。

2）臨床でよくみられる症状や状況
　・夜間や早朝に咳や喘鳴が悪化する
　・食後や横になったときに咳が出る
　・酸っぱい液体が喉に上がってくる感じがある
　・慢性的な咳（咳喘息）が治りにくい場合、逆流性食道炎が関与していることがある

3）管理・対策　
　・逆流性食道炎の合併が疑われる場合は、食生活や生活習慣の改善（就寝前の食事を避ける、肥満の是正、禁煙など）、および胃酸分泌抑制薬の使用が有効です。
　・両疾患の治療を並行して行うことが、コントロールの鍵になります。

4）まとめ
　喘息と逆流性食道炎は「相互に悪影響を及ぼしやすい」関係にあり、両者が合併している場合は両方の治療が重要です。コントロールが悪い喘息患者さんでは逆流性食道炎の存在を疑うことが大切です。

ましもと内科呼吸器科での成人の喘息治療について教えてください。

喘息治療について

1. 喘息は「完治」ではなく「コントロール」
   現在の医学では、喘息を完全に治すことは難しいとされています。そのため、症状を薬でコントロールして、生活に支障が出ないようにすることが治療の目的です。

2. 基本は吸入薬による治療
   当院では、副作用が少なく効果の高い「吸入薬」を中心に治療を行います。
   ・第一選択（ファーストステップ）
   　吸入ステロイド薬＋長時間作用型β2刺激薬の合剤
   　　　（レルベア、アドエア、シムビコート、フルティフォームなど）
   ・吸入ステロイド薬単独（フルタイド、パルミコート、アズマネックス、キュバール、オルベスコ）
   ・吸入ステロイドに長時間作用型β2刺激薬（セレベント）を組み合わせることもあります。
   → 症状が落ち着けば少しずつ減量していきます。

3. 効果が不十分なときに追加する薬
   ・テオフィリン徐放製剤（テオドールなど）
   ・ロイコトリエン受容体拮抗薬（モンテルカスト）
   ・吸入ステロイド＋長時間作用型β2刺激薬に長時間作用型抗コリン薬（スピリーバ）を加えることもあります。
   ・最近は 3剤合剤（テリルジー） も登場し、吸入が1本にまとまり便利になりました。

4. 発作が出たときの対応
   ・風邪などをきっかけに症状が急に悪化することがあります。
   ・その際には 短時間作用型β2刺激薬（メプチンエアー、サルタノールなど）を使います。
   ・改善しないときには 経口ステロイド（プレドニゾロン） を短期間使用することもあります。

5. 難治性喘息への治療
   高用量の吸入ステロイドや内服ステロイドを使っても症状が出る場合、生物学的製剤（注射薬） による治療も選択肢になります。

6. 特殊なケース
   ネブライザーを使用して、インタール＋ベネトリンなどを定期的に吸入していただく場合もあります。

   👉 このように、喘息治療は段階的にステップアップし、症状が安定すれば減量していく流れです。

吸入薬の役割

　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）　

難治性喘息で頻繁に発作が出ます。生物学的製剤の注射を勧められましたが、高い薬で自己負担が高額になるので悩んでいます。

1）生物学的製剤の適応と効果が期待できる方　
　1.適応となる主な患者像
　　中等症から重症の持続型喘息で、標準的な治療（吸入ステロイド＋長時間作用型β₂刺激薬など）を行っても症状が十分にコントロールできない方
　　特にアレルギー性（好酸球増多型）喘息や非アレルギー性好酸球増多型喘息の方
　　年間2回以上の増悪（急性増悪、救急受診や入院）を繰り返す方
　　経口ステロイドの長期使用が必要な方

　2.効果が高いとされる特徴　
　　血中好酸球数が高い
　　血清IgE値が高い（オマリズマブ適応）
　　FeNO（呼気一酸化窒素）高値
　　アレルギー疾患の合併（アトピー性皮膚炎、鼻炎など）
　　生物学的製剤にはオマリズマブ（ゾレア®）、メポリズマブ（ヌーカラ®）、ベンラリズマブ（ファセンラ®）、デュピルマブ（デュピクセント®）、**テゼペルマブ（テゼスパイア®）**などがありますが、それぞれ適応となるタイプが異なります。当院ではメポリズマブ（ヌーカラ®）とテゼペルマブ（テゼスパイア®）を使用しています。

2）生物学的製剤の負担軽減策
　1. 高額療養費制度の活用
　　日本では高額療養費制度が利用できます
　　月ごとの自己負担限度額を超えた分は後から払い戻しされます
　　年齢や所得に応じて自己負担上限が決まります

　2.自治体の助成制度　　
　　18歳未満や難病指定、障害者認定など条件によって自治体独自の医療費助成制度があります

　3.医療費控除の利用　
　　1年間（1/1～12/31）に支払った医療費が一定額を超えると、所得税の医療費控除を申告できます

　4.自己注射剤使用による3か月分まとめての処方
　　病院受診は3か月に1回で、注射は自宅で毎月自分がする方法です。

　　高額療養費制度の観点から見ると、3か月分を1回で支払えば、その月だけ自己負担限度額を支払い、残りの2か月は自己負担がゼロになります。
　　そのため、1か月ごとに分けて支払うよりも、1年単位で見ると自己負担総額は安くなります。
　　例：自己負担上限額が8万円の場合
　　　毎月投薬→年間8万円×12か月＝96万円（上限超える月も）
　　　3か月ごと投薬→8万円×4回＝32万円（年4回だけ自己負担）

　　　ただし、自分で注射できる方に限り、自宅での注射剤の冷所管理などが必要になります。　

3）まとめ
　　生物学的製剤は重症・難治性喘息に効果が高いが、薬剤費は高額となります
　　血中好酸球やIgE高値、増悪が多い方などが特に効果的です
　　高額療養費制度や医療費控除、3か月処方と自己注射を活用すれば、自己負担額を大きく減らせます
　　詳細な適応や負担軽減策は、主治医・病院の相談窓口・各自治体で相談をしてください

喘息治療の主体は、なぜ飲み薬ではなく、吸入薬なのですか。

　喘息は肺の中の「気管支」という空気の通り道の病気です。
　吸入薬は、飲み薬や注射薬とちがい、薬を直接気管支まで届けることができます。そのため ごく少ない量で効果があり、全身に吸収される量も少ないので副作用が少ない というメリットがあります。
　ただし注意点として、吸入ステロイド薬は口の中に残ると カビ（口腔カンジダ症） が生えることがあります。
　その予防のために、吸入後は必ずうがいをして口の中を洗い流すことが大切 です。

　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）　

喘息で吸入ステロイドを使用していますが、口腔内に白いぶつぶつが出てきました。カンジダ症（かび）と言われました。吸入後はしっかりうがいはしています。吸入ステロイドの種類でカンジダの生えやすさに違いはあるのでしょうか。

　吸入ステロイド（ICS）による口腔内カンジダ症の発症しやすさは、吸入ステロイドの種類や製剤特性によって多少異なることが知られています。以下に主なポイントをまとめます。
　１）吸入ステロイドごとのリスク差
　一般的に、粒子径が大きいほど、咽頭・口腔内に薬剤が沈着しやすく、カンジダ発症リスクが高いとされています。
　逆に、粒子径が小さいものや、肺到達率が高い製剤は、口腔内残留が少なく、カンジダ発症リスクがやや低い傾向にあります。

主な吸入ステロイドとカンジダ症のリスク

　シクレソニド（オルベスコ）は口腔内で活性化しにくく、比較的カンジダ症を起こしにくいとされています。

2）その他の影響因子　
　吸入ステロイドの用量が多い、投与回数が多いほどリスクは高まります。
　吸入後にうがい・口すすぎをしない場合、残留薬剤が増えリスクが上昇します。
　スペーサーの使用により口腔内残留を減らせます（特にpMDIの場合）。

3）予防策
　吸入後は必ず「水やぬるま湯でしっかりうがい」する
　必要であれば吸入補助器（スペーサー）を使用する
　口腔内に違和感があれば、早めに医師へ相談する

【まとめ】　
　・吸入ステロイドの種類によって、カンジダ症の発症しやすさはやや異なります。
　・モメタゾン（アズマネックス）やシクレソニド（オルベスコ）は比較的リスクが低いとされますが、絶対的な差は大きくはありません。
　・用量・吸入方法・うがいなどの日常管理も重要です。
　・口腔内カンジダ症になった場合、飲み薬ですぐに治癒しますので、主治医にご相談ください。

　もし頻繁にカンジダ症を繰り返す場合は、吸入ステロイドの種類変更や投与方法の見直しを主治医と相談するのがおすすめです。

喘息の吸入器にはどのような種類がありますか？

　3種類に分けられますが、症状・年齢・手技の得意不得意に合わせて最適なデバイスを選ぶことが大切です。

1) pMDI（pressurized Metered-Dose Inhaler加圧式定量噴霧器）

　・特徴：缶から霧がプシュッと出るタイプ。小型で携帯しやすい。
　・メリット：スペーサー併用で薬が肺に届きやすく、むせや声がれを減らせる。
　・注意点：吸入のタイミング合わせが難しい。
　・商品名：フルティフォーム、オルベスコ、キュバール、メプチンエアー、サルタノール

2) DPI（Dry Powder Inhalerドライパウダー吸入器）

　・特徴：粉薬を自分の吸気で取り込む。
　・メリット：タイミング合わせ不要。携帯・保管が楽。
　・注意点：一気に強く深く吸う必要あり、吸気が弱いと効果が出にくい。
　・商品名：レルベア、テリルジー、ブデホル、アズマネックス、メプチンスイングヘラー

3) SMI（Soft Mist Inhaler（ソフトミスト吸入器）

　・特徴：ゆっくり長く漂うミストで肺に届きやすい。
　・メリット：タイミングに不安がある人でも吸いやすい。
　・注意点：初回に装置の準備・操作手順を確認（カートリッジ装着・プライミング等）。
　・商品名：スピリーバレスピマット

吸入するのが下手で、「吸入補助器（スペーサー）」の使用を勧められました。何が良いの？

一言で：
　加圧式定量噴霧吸入器（pMDI：pressurized Metered-Dose Inhaler）にスペーサーをつけると、むせにくく、肺に届きやすく、効果が安定します。
　高齢の方やお子さん、発作時の吸入が苦手な方に特におすすめです。
　pMDI（加圧式定量噴霧吸入器）の種類
　・オルベスコ エアゾール（シクレソニド：ICS）：長期管理薬
　・フルティフォーム エアゾール（フルチカゾン＋ホルモテロール：ICS/LABA）：長期管理薬
　・サルタノール インヘラー（サルブタモール：SABA）：発作時の頓用
　・メプチン エアー（プロカテロール：SABA）：発作時の頓用

主なメリット
　・効き目が安定：タイミング合わせが不要→毎回しっかり吸入できる
　・むせ・ノドの副作用を減らす：口やノドに付く薬が少なくなる（声がれ・カンジダ症の予防）
　・発作時でも使いやすい：ゆっくり数回呼吸するだけでOK（息止めが難しくても可）
　・微粒子が増えて肺に届きやすい：とくに吸入手技に自信がない場合に有利

スペーサーが「向いている」人　
　・タイミングを合わせるのが難しい（子ども・高齢者・手のふるえ等）。
　・吸入ステロイド（ICS）でノドの違和感・カンジダが出やすい。
　・発作時に上手く吸えない／深く吸えない。
　・新しくpMDIを使い始めたばかり。

使い方
　・よく振る → pMDIをスペーサーにセット。
　・1回噴霧 → 3秒かけて普通の呼吸で深く吸ってください。
　・3秒から5秒間息を止めて、薬が肺にとどまるようにします。
　・ゆっくり息を鼻から吐きます。
　・息止めができなかったり、1回で吸入しきれない場合は、スペーサーを加えたまま、ゆっくり呼吸を繰り返してください。
　・ICS（吸入ステロイド）後はうがい（口すすぎ）を、　サルタノールやメプチンエアーはうがい不要です。
　　　※1回に複数回噴霧せず、噴霧ごとに吸入します。
　　実際の吸入動画（環境再生保全機構公式動画チャンネルより）

よくある失敗
　・連続で2～3回をまとめて噴霧してしまう。
　・吸入が速すぎる／浅すぎる。
　・洗浄後に布で拭く（静電気で薬が張り付きやすくなります）。

お手入れ
　・週1回程度、中性洗剤を薄めた水に浸してすすぐ→自然乾燥。
　・布で拭かずに完全に乾かす（静電気防止）。
　・ひび割れ・弁の劣化は交換目安。

まとめ
　・pMDI＋スペーサーは「効き目の安定」と「副作用軽減」に有用。
　・高齢者・小児・手技に不安がある方・発作時は特にメリット大。
　・使い方は**“1回噴霧→ゆっくり5〜6呼吸”、ICS吸入ステロイド後はうがい**が基本。

※**ドライパウダー吸入器（DPI）**は構造が異なるため、スペーサーは使いません。
※ソフトミスト吸入器（SMI）（スピリーバレスピマット）も、タイミングが苦手なら補助器併用で安定することがあります。

吸入ステロイドを始めて、喘息はよくなったのですが、最近よく肺炎を起こすようになりました。因果関係はあるのでしょうか。

吸入ステロイド（ICS：inhaled corticosteroids）は喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の治療に広く使われています。
1）肺炎リスクのメカニズム
　吸入ステロイドは免疫抑制作用により、気道の防御機構を一部抑制するため、細菌感染のリスクがわずかに高まります。特にCOPD患者や高齢者ではこの影響が問題となりやすいとされています。
2）吸入ステロイドの種類ごとのリスク差
　代表的な吸入ステロイドには以下があります：

• フルチカゾン（フルタイド、フルティフォーム、アドエア、レルベア、テリルジー）
• ブデソニド（パルミコート、シムビコート、ブデホル）
• モメタゾン（アズマネックス）
• ベクロメタゾン（キュバール）
• シクレソニド（オルベスコ）

■ COPD患者の場合
　　フルチカゾンは、肺炎リスクが高いことが多くの研究で示されています。
　　ブデソニドは、フルチカゾンに比べて肺炎リスクが低いという報告が複数あります。

■ 喘息患者の場合　
　　喘息患者での肺炎リスク上昇はCOPD患者ほど顕著ではありませんが、やはりフルチカゾンでリスク増加傾向が言われています。
　　ブデソニド、モメタゾン、ベクロメタゾン、シクレソニドはリスクが比較的低いとされています。

3）実臨床での選択のポイント　
　　高齢者やCOPD患者では、ブデソニド製剤（シムビコート、ブデホル、パルミコート）を選択することで肺炎リスクを軽減できる可能性が高い。
　　喘息患者で肺炎リスクが特に問題となる場合も、ブデソニドやその他のリスクが低い吸入ステロイドを選択するのが望ましい。

【結論】
　　肺炎リスクをできるだけ減らしたい場合は、「ブデソニド（パルミコート、シムビコート、ブデホル）」を第一選択とするのが推奨されます。
　　フルチカゾン（フルタイド、アドエア、フルティフォーム、レルベア、テリルジー）はリスクが高いので、特にリスクが気になる患者さんには避ける方が安全です。