喘息

50歳、男性です。突然気管支喘息と診断されました。小さい頃喘息もなく、アレルギーもありませんが、大人になって気管支喘息が突然発症するものなのでしょうか。

　気管支喘息は子供の病気で、大人になってからは発症しない、気管支喘息はアレルギーの病気であると思われている方も多いと思います。
　小児喘息の場合、確かにダニやハウスダストなどのアレルギーの関与は多いのですが、大人の喘息の場合、アレルギーの関与は少なく、突然発症します。体質などいろいろな複合要因があり、誰もが発症しうる病気なのです。
　喘息になった場合、普段無症状でも、かぜ、季節の変わり目、気圧の変化、ストレス、大気汚染、たばこ、鎮痛剤などの薬などで喘息が突然悪化します。
　小児喘息は大人になると症状が出なくなる人が多いのですが（残念ながら完治はしません）、成人発症の喘息は薬が効きにくい難冶例が多く、注意が必要です。　

病院でアスピリン喘息と言われました。どのような病気なのでしょうか。注意する点は。

 アスピリンをはじめとする解熱鎮痛剤（ロキソニンやボルタレンなど）によって誘発される喘息のことです。小児期における発症は稀で、成人喘息患者の約10％にみられ、多くが慢性副鼻腔炎や鼻茸を合併しています。
　通常の検査では診断できず、解熱鎮痛剤を使用後数時間以内に喘息が出現したというエピソードを確認することが重要になります。従って、すべての成人喘息患者さんは解熱鎮痛剤を使用する場合、注意が必要です。飲み薬だけではなく、座薬、注射、湿布や塗り薬でも起こりえます。
　ただ、すべての解熱鎮痛剤が使用できないわけではなく、カロナール（アセトアミノフェン）やソランタールなどは大丈夫ですので、病院で痛み止めをもらう時には、アスピリン喘息であることを必ず申し出てください。

気管支喘息では、なぜゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴）が聞こえるのですか。

　気管支喘息は慢性的な炎症によって気管支が狭くなる病気で、かつ気管支の狭窄は恒常的ではなく、可逆性がみられます。
　ところで炎症とは何でしょうか？炎症の身近な例として、やけどや虫刺されなどがあります。やけどや虫に刺されると、皮膚が赤く腫れ、ひどい場合、滲出物が出てきます。
　この炎症が気管支に起こると気管支が腫れ、さらに分泌物（痰）も出てきて、気管支が狭くなります。
　ゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴、ぜんめい）は、呼吸するとき、狭くなった気道を空気が通るときに聞こえる摩擦音なのです。
　気管支喘息では、気管支の炎症と、それに伴う気管支狭窄が、夜から朝方に強くみられることより、この時間帯に息苦しさ、咳、痰などの症状が悪化します。
　このゼーゼー、ヒューヒュー音（喘鳴）は気管支喘息の診断根拠の一つですが、他の病気でも見られますので、喘鳴イコール気管支喘息ではありません。

　　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）

ゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴）があり、気管支喘息と診断されました。しかし、気管支喘息の治療をしても改善しません。本当に気管支喘息なのでしょうか。

　気管支喘息の診断は簡単のようで、難しい例も多々あります。 ゼーゼー、ヒューヒューという音（喘鳴）は気管支喘息以外の病気でも聞こえます。この音（喘鳴）は狭くなった気道を空気が無理やり行き来するときに生じる狭窄音なのです。
　気道とは、呼吸するときの空気の通り道のことですので、口から喉頭、気管、気管支までを含みます。この気道のどこかの部分が狭くなると、この音が聞こえてきます。
　具体的には、喉頭炎、声帯機能不全症、気管腫瘍、気道異物、心不全、肺血栓塞栓症、肺がんなどの病気で喘鳴がみられることがあります。
　心不全の場合、心臓の働きが悪くなり、全身に水が溜まり、全身が腫れてくるのですが、特に気管支が腫れると喘鳴が聞こえ、気管支喘息との区別が難しい場合があります。心不全の喘鳴を特に心臓喘息と言います。
　適切な気管支喘息の治療をしても効果ないときは、他の病気を考える必要があります。

喘息で治療中ですが、たびたび発作的にのどの締め付け感を伴う呼吸困難が出現します。声帯機能不全症を合併しているといわれました。どのような病気でしょうか。

声帯機能不全症（VCD:Vocal Cord Dysfunction）とは

1）診断および臨床症状　
　声帯機能不全症（VCD）は、発作時に声帯が吸気時に内転し、気道が狭くなることで呼吸困難や喘鳴をきたす疾患です。気管支喘息と類似した症状を呈することが多く、以下のような臨床症状がみられます。

• 発作的な呼吸困難
• 吸気性喘鳴（主に頸部で聴取される甲高いヒューヒュー音）
• 喉の締めつけ感
• 嗄声（声がかすれる）
• 咳嗽

　これらの症状は日中や運動時に出現しやすく、ストレスや不安などの精神的要因と関連している場合が多いです。身体所見としては、頸部（声門付近）で吸気性喘鳴が強く聴取される一方で、胸部聴診では異常音が乏しく、動脈血酸素飽和度（SpO₂）は通常、正常範囲に保たれます。
　診断の際は、詳細な問診および各種検査が重要です。問診では、運動、刺激臭の吸入、後鼻漏、胃食道逆流などの誘発因子や、精神的背景（不安、パニック傾向、心的外傷歴など）の有無を確認します。呼吸機能検査では安静時に異常を認めないことが多いですが、発作時にはフローボリューム曲線で吸気相の平坦化（上気道閉塞パターン）がみられることがあります。最も確実な診断法は、発作中に喉頭ファイバー（喉頭鏡）で声帯の内転を直接観察することで、吸気時に両側声帯の内転閉塞が認められればVCDと診断できます。

2）気管支喘息との鑑別

• VCDでは吸気性喘鳴が頸部で強く、SpO₂は正常である点が気管支喘息と異なります。
• 喘息発作は呼気性喘鳴（胸部で聴取されるゼーゼー音）が主体ですが、VCDは吸気性喘鳴（ヒューヒュー音）が目立ちます。
• 気管支拡張薬や吸入ステロイドに反応しない場合が多く、「治療抵抗性喘息」として扱われることもあります。
• 「胸部よりも頸部で喘鳴が強い」「夜間より日中に多い」「スパイロメトリーは正常または上気道閉塞パターン」などが鑑別点です。

3）主な症状・診察・検査

• 主な症状：発作性呼吸困難、吸気性喘鳴、喉の締めつけ感、嗄声、咳嗽
• 問診：運動やストレス、不安の誘因、逆流性食道炎や後鼻漏、喘息既往の有無などを確認
• 身体所見：頸部聴診で吸気性喘鳴が顕著、胸部は異常音が乏しい、SpO₂は正常
• 検査：呼吸機能検査で吸気流量の平坦化、喉頭ファイバーで発作時の声帯内転を確認

4）治療　
　VCDの治療は、患者教育・呼吸訓練・心理的サポートが中心となります。

1. 疾患の説明と安心の提供
   • 声帯の閉塞が原因であることを丁寧に説明し、不安を和らげます。
2. 呼吸訓練の指導
   • 腹式呼吸や「口すぼめ吸気法（pursed-lip inspiration）」など、吸気速度をゆっくりとする呼吸法を指導します。これにより、声門上方の陰圧を減少させ、発作時の声帯内転を抑制し、呼吸困難の軽減に役立ちます。
3. 心理的アプローチ
   • 精神的背景が強い場合には、抗不安薬やカウンセリング、精神療法などを併用し、不安の軽減を図ります。音声（言語）療法士による専門的な訓練も有効です。
4. 基礎疾患・誘因の治療
   • 胃食道逆流や後鼻漏、副鼻腔炎などの併存症があれば、その治療も重要です。喘息を合併している場合は適切な吸入療法を継続しますが、VCD自体には気管支拡張薬の効果は期待できません。

5）急性期対応
　発作時は、まず患者を安静にし、安心させることが重要です。必要に応じて酸素投与を考慮しますが、不必要な大量のステロイド投与は避けます。呼吸困難が強い場合は、深呼吸や口すぼめ呼吸を指導し、非薬物的対応で改善を図ります。ごくまれに重症例では気道確保（気管挿管や気管切開）が必要となる場合もあります。

6）長期管理
　定期的な呼吸訓練と心理サポートを継続し、発作誘発因子（激しい運動、刺激臭、喫煙など）の回避指導を行います。再発予防には、生活指導やストレスマネジメント、発作時の呼吸法の習慣化が重要です。

7）疫学とリスク因子
　VCDの正確な罹患率は明らかではありませんが、気管支喘息と診断された患者の約3～5％にVCDがみられるとされています。呼吸困難でICU入室となる患者の2～20％、治療抵抗性喘息患者の約30％でVCDの合併が報告されています。米国NIHガイドラインでも喘息類似疾患として言及されており、VCD患者の多くが初期は難治性喘息として治療されていた例が示されています。
　好発年齢は20～40歳代の比較的若年成人で、**女性に多い（男女比約1:3）**傾向があります。リスク因子としては、パニック障害や不安障害などの精神疾患を有することが多く、心的外傷後ストレス障害や過換気症候群の併発例もあります。また、激しい運動、酸性ガスや化学物質の吸入、術後の気管挿管抜管、後鼻漏などの喉頭刺激が発作誘発因子となることもあります。

8）まとめ
　声帯機能不全症（VCD）は、気管支喘息と類似した症状を呈し誤診されやすい疾患ですが、吸気性の声門部狭窄や検査所見での特徴、治療への反応性の違いなどにより鑑別が可能です。治療は主に呼吸訓練、音声療法、心理的サポートが中心となるため、喘息治療に反応しない喘鳴患者においてはVCDを常に念頭に置くことが重要です。

喘息で治療中ですが最近コントロールが良くありません。以前より胸やけがあり、消化器内科で逆流性食道炎と診断されました。喘息と逆流性食道炎は関係あるのでしょうか。

喘息と逆流性食道炎（GERD：Gastroesophageal Reflux Disease）は、実は相互に関連性が強いことが多く、どちらか一方があるともう一方も併発しやすいと言われています。

1）関係のポイント

• 逆流性食道炎が喘息を悪化させる
  • 胃酸や胃内容物が食道を逆流し、これが喉や気道にまで到達すると、気道が刺激されて咳や喘鳴、喘息発作が誘発されやすくなります。
  • 特に夜間や横になると症状が出やすいのが特徴です。
  • 胃酸の微量な誤嚥（silent aspiration）が慢性的な気道刺激となり、気道過敏性が亢進して喘息症状が悪化することもあります。
• 喘息の治療薬が逆流性食道炎を悪化させる場合もある
  • β2刺激薬やテオフィリンなど、一部の喘息治療薬は食道下部括約筋（LES）をゆるめる作用があり、これにより胃酸の逆流を助長することがあります。
• 相互に治療が影響する
  • 逆流性食道炎の治療（プロトンポンプ阻害薬などの胃酸分泌抑制薬）が喘息症状のコントロールを改善する場合があります。
  • 一方、逆流性食道炎を放置すると喘息治療を行っても症状コントロールが難しいことがあります。

2）臨床でよくみられる症状や状況

• 夜間や早朝に咳や喘鳴が悪化する
• 食後や横になったときに咳が出る
• 酸っぱい液体が喉に上がってくる感じがある
• 慢性的な咳（咳喘息）が治りにくい場合、逆流性食道炎が関与していることがある

3）管理・対策

• 逆流性食道炎の合併が疑われる場合は、食生活や生活習慣の改善（就寝前の食事を避ける、肥満の是正、禁煙など）、および胃酸分泌抑制薬の使用が有効です。
• 両疾患の治療を並行して行うことが、コントロールの鍵になります。

4）まとめ
　喘息と逆流性食道炎は「相互に悪影響を及ぼしやすい」関係にあり、両者が合併している場合は両方の治療が重要です。コントロールが悪い喘息患者さんでは逆流性食道炎の存在を疑うことが大切です。

ましもと内科呼吸器科での成人の喘息治療について教えてください。

　現時点では喘息の完治は困難で、喘息は薬でコントロールすべきものと考えられています。当院では飲み薬よりも副作用が少なく、効果のある吸入中心の治療を行っています。
　ファーストステップとして、吸入ステロイド薬と、長時間作働性吸入β2刺激薬の合剤であるレルベアやアドエア、シムビコート、フルティフォームなどでまず治療を開始します。吸入ステロイド薬（フルタイド、パルミコート、アズマネックス、キュバール）と、長時間作働性吸入β2刺激薬（セレベント）を併用することもあり、その後改善していけば減量していきます。
　効果不十分であれば、テオフィリン徐放製剤（テオフィリン）やロイコトリエン受容体拮抗薬（モンテルカスト）の内服を加えていきます。さらに、難治例には吸入ステロイド薬/長時間作働性吸入β2刺激薬の合剤（レルベア、アドエア、シムビコート、フルティフォーム）に、長時間作用型抗コリン薬（スピリーバレスピマット）を加えます。最近、吸入ステロイド薬、長時間作働性吸入β2刺激薬、長時間作用型抗コリン薬の3剤合剤（テリルジー）が発売され、使い勝手がよくなりました。
　また、電動式ネブライザーを貸与し、インタール（クロモグリク酸Na）吸入液＋短時間作動性吸入β2刺激薬（ベネトリン、メプチン）の定期吸入を勧める場合もあります。
　風邪などをきっかけに喘息が急に悪化することがあります。その時には発作止めである短時間作働性吸入β2刺激薬（メプチンエアー、メプチンスイングヘラー、サルタノール）を早めに、適切に使用してもらいます。それでも改善しないときにはプレドニゾロン（経口ステロイド）の短期間内服を勧めています。
　高用量の吸入ステロイドなどを使用しても、しばしば喘息発作が出現し、内服や点滴によるステロイドを頻回に使用せざるを得ない難治性喘息の方には、生物学製剤の注射も考慮しています。

吸入薬の役割

　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）　

難治性喘息で頻繁に発作が出ます。生物学的製剤の注射を勧められましたが、高い薬で自己負担が高額になるので悩んでいます。

1）生物学的製剤の適応と効果が期待できる方　
　1.適応となる主な患者像
　　中等症から重症の持続型喘息で、標準的な治療（吸入ステロイド＋長時間作用型β₂刺激薬など）を行っても症状が十分にコントロールできない方
　　特にアレルギー性（好酸球増多型）喘息や非アレルギー性好酸球増多型喘息の方
　　年間2回以上の増悪（急性増悪、救急受診や入院）を繰り返す方
　　経口ステロイドの長期使用が必要な方

　2.効果が高いとされる特徴　
　　血中好酸球数が高い
　　血清IgE値が高い（オマリズマブ適応）
　　FeNO（呼気一酸化窒素）高値
　　アレルギー疾患の合併（アトピー性皮膚炎、鼻炎など）
　　生物学的製剤にはオマリズマブ（ゾレア®）、メポリズマブ（ヌーカラ®）、ベンラリズマブ（ファセンラ®）、デュピルマブ（デュピクセント®）、**テゼペルマブ（テゼスパイア®）**などがありますが、それぞれ適応となるタイプが異なります。当院ではメポリズマブ（ヌーカラ®）とテゼペルマブ（テゼスパイア®）を使用しています。

2）生物学的製剤の負担軽減策
　1. 高額療養費制度の活用
　　日本では高額療養費制度が利用できます
　　月ごとの自己負担限度額を超えた分は後から払い戻しされます
　　年齢や所得に応じて自己負担上限が決まります

　2.自治体の助成制度　　
　　18歳未満や難病指定、障害者認定など条件によって自治体独自の医療費助成制度があります

　3.医療費控除の利用　
　　1年間（1/1～12/31）に支払った医療費が一定額を超えると、所得税の医療費控除を申告できます

　4.自己注射剤使用による3か月分まとめての処方
　　病院受診は3か月に1回で、注射は自宅で毎月自分がする方法です。

　　高額療養費制度の観点から見ると、3か月分を1回で支払えば、その月だけ自己負担限度額を支払い、残りの2か月は自己負担がゼロになります。
　　そのため、1か月ごとに分けて支払うよりも、1年単位で見ると自己負担総額は安くなります。
　　例：自己負担上限額が8万円の場合
　　　毎月投薬→年間8万円×12か月＝96万円（上限超える月も）
　　　3か月ごと投薬→8万円×4回＝32万円（年4回だけ自己負担）

　　　ただし、自分で注射できる方に限り、自宅での注射剤の冷所管理などが必要になります。　

3）まとめ
　　生物学的製剤は重症・難治性喘息に効果が高いが、薬剤費は高額となります
　　血中好酸球やIgE高値、増悪が多い方などが特に効果的です
　　高額療養費制度や医療費控除、3か月処方と自己注射を活用すれば、自己負担額を大きく減らせます
　　詳細な適応や負担軽減策は、主治医・病院の相談窓口・各自治体で相談をしてください

喘息治療の主体は、なぜ飲み薬ではなく、吸入薬なのですか。

　喘息は肺の中の気管支の病気です。飲み薬や注射薬とは異なり、吸入することにより直接気管支に薬が届くため、ごく少ない量で効果が出ます。また。全身に吸収される量が少ないため、副作用も少ないのです。
　ただ、吸入ステロイド薬が口腔内に付着すると口腔内にカビが生えますので、吸入後にうがいをして洗い流すことが大切です。

　（小冊子　ぜんそくのない生活へ　グラクソ・スミスクライン株式会社より引用）　

喘息で吸入ステロイドを使用していますが、口腔内に白いぶつぶつが出てきました。カンジダ症（かび）と言われました。吸入後はしっかりうがいはしています。吸入ステロイドの種類でカンジダの生えやすさに違いはあるのでしょうか。

　吸入ステロイド（ICS）による口腔内カンジダ症の発症しやすさは、吸入ステロイドの種類や製剤特性によって多少異なることが知られています。以下に主なポイントをまとめます。
　１）吸入ステロイドごとのリスク差
　一般的に、粒子径が大きいほど、咽頭・口腔内に薬剤が沈着しやすく、カンジダ発症リスクが高いとされています。
　逆に、粒子径が小さいものや、肺到達率が高い製剤は、口腔内残留が少なく、カンジダ発症リスクがやや低い傾向にあります。

主な吸入ステロイドとカンジダ症のリスク

シクレソニド（オルベスコ）は口腔内で活性化しにくく、比較的カンジダ症を起こしにくいとされています。

2）その他の影響因子　
　吸入ステロイドの用量が多い、投与回数が多いほどリスクは高まります。
　吸入後にうがい・口すすぎをしない場合、残留薬剤が増えリスクが上昇します。
　スペーサーの使用により口腔内残留を減らせます（特にpMDIの場合）。

3）予防策
　吸入後は必ず「水やぬるま湯でしっかりうがい」する
　必要であればスペーサーを使用する
　口腔内に違和感があれば、早めに医師へ相談する

【まとめ】

• 吸入ステロイドの種類によって、カンジダ症の発症しやすさはやや異なります。
• モメタゾン（アズマネックス）やシクレソニド（オルベスコ）は比較的リスクが低いとされますが、絶対的な差は大きくはありません。
• 用量・吸入方法・うがいなどの日常管理も重要です。
• 口腔内カンジダ症になった場合、飲み薬ですぐに治癒しますので、主治医にご相談ください。

　もし頻繁にカンジダ症を繰り返す場合は、吸入ステロイドの種類変更や投与方法の見直しを主治医と相談するのがおすすめです。

吸入ステロイドを始めて、喘息はよくなったのですが、最近よく肺炎を起こすようになりました。因果関係はあるのでしょうか。

吸入ステロイド（ICS：inhaled corticosteroids）は喘息やCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の治療に広く使われています。
1）肺炎リスクのメカニズム
　吸入ステロイドは免疫抑制作用により、気道の防御機構を一部抑制するため、細菌感染のリスクがわずかに高まります。特にCOPD患者や高齢者ではこの影響が問題となりやすいとされています。
2）吸入ステロイドの種類ごとのリスク差
　代表的な吸入ステロイドには以下があります：

• フルチカゾン（フルタイド、フルティフォーム、アドエア、レルベア、テリルジー）
• ブデソニド（パルミコート、シムビコート、ブデホル）
• モメタゾン（アズマネックス）
• ベクロメタゾン（キュバール）
• シクレソニド（オルベスコ）

■ COPD患者の場合
　　フルチカゾンは、肺炎リスクが高いことが多くの研究で示されています。
　　ブデソニドは、フルチカゾンに比べて肺炎リスクが低いという報告が複数あります。

■ 喘息患者の場合　
　　喘息患者での肺炎リスク上昇はCOPD患者ほど顕著ではありませんが、やはりフルチカゾンでリスク増加傾向が言われています。
　　ブデソニド、モメタゾン、ベクロメタゾン、シクレソニドはリスクが比較的低いとされています。

3）実臨床での選択のポイント　
　　高齢者やCOPD患者では、ブデソニド製剤（シムビコート、ブデホル、パルミコート）を選択することで肺炎リスクを軽減できる可能性が高い。
　　喘息患者で肺炎リスクが特に問題となる場合も、ブデソニドやその他のリスクが低い吸入ステロイドを選択するのが望ましい。

【結論】
　　肺炎リスクをできるだけ減らしたい場合は、「ブデソニド（パルミコート、シムビコート、ブデホル）」を第一選択とするのが推奨されます。
　　フルチカゾン（フルタイド、アドエア、フルティフォーム、レルベア、テリルジ）はリスクが高いので、特にリスクが気になる患者さんには避ける方が安全です。