長引く咳
咳止めを飲んでも、2か月咳が止まりません。
止まらない咳を主訴に、多くの患者さんが当院を受診されます。
当院では、長引く咳の患者さんに対して、まず胸部X線を撮影し、肺炎・結核・肺がん・心不全などの重大な病気がないかを確認します。
診察や病歴の聴取は非常に重要であり、必要に応じて呼気NO検査、肺機能検査、血液検査などを追加し、最終的には胸部CT検査を行うこともあります。
慢性の咳の原因としては、以下のような多くの疾患が知られています。
１）感染後咳嗽
２）咳喘息
3）アトピー咳嗽／喉頭アレルギー
4）上気道咳嗽症候群（後鼻漏症候群）
5）感染症（百日咳、マイコプラズマ）
６）胃食道逆流症
7）心因性咳嗽
8）咳過敏性症候群
これらが複数重なったり、診断が確定せず治療を行っても咳が持続するなど、一筋縄ではいかない症例も少なくありません。
1）感染後咳嗽
・かぜ症候群後咳嗽とも言い、長引く咳の原因として最も多いものです。
・かぜなどの感染をきっかけに気道の粘膜が傷つき、その結果として気道粘膜が過敏になり、些細な刺激でもせきが出やすくなります。
・感染後咳嗽は3〜8週間で自然に落ち着き、ぶり返すことはありません。
・咳のピークが過ぎていれば、原則抗菌薬は不要で、対症療法で経過をみます。
2）咳喘息
・喘鳴（ぜーぜー、ヒューヒュー）や呼吸困難を伴わず、咳だけを主訴とし、喘息の前段階と考えられます。
・夜中や明け方に咳が強くなり、慢性の咳の原因として比較的多く、呼気NO検査が診断に有用です。
・喘息の治療（吸入ステロイド）で速やかに軽快します。
3）アトピー咳嗽/喉頭アレルギー（慢性）
・アトピー咳嗽と喉頭アレルギー（慢性）は欧米にはない疾患概念で、抗アレルギー剤（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）が有効です。
・アトピー咳嗽では中枢気道に限局した好酸球性下気道炎症がみられ、喉頭アレルギーでは喉頭中心にI型アレルギー病変を認めます。
・アトピー咳嗽と喉頭アレルギーはともに、アトピー素因や咽喉頭部異常感などの共通点があり、臨床的区別は難しく、両者の合併もみられます。
・両者とも日常診療で診断することは難しく、通常抗アレルギー剤（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）による2週間の治療的診断が行われます。
4）上気道咳嗽症候群（後鼻漏症候群）
・上気道の鼻炎や副鼻腔炎などによる咳です。長引く咳の原因として、意外に多くみられます。
・かぜの後に、のどのイガイガが残り、のどに落ちてくる粘度の高い鼻汁が切れにくく、発作的な激しい咳を繰り返します。起床後と、就寝前後が好発時間です。
・のどに落ちてくる鼻汁（後鼻漏）を痰（肺や気管支からの分泌物）と表現される患者さんも多く、診断が遅れることがあります。
・抗アレルギー剤（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）や抗生物質が効きます。
5）感染症（百日咳、マイコプラズマ）
百日咳、マイコプラズマとも、乾性咳嗽で、早期に診断し、適切な抗生剤（マクロライド系）を使用しないと咳が長引きます。
百日咳
・百日咳の典型的な咳嗽「連続する激しい咳→ヒューと息を吸い込む音（whoop）→嘔吐」は成人でははっきりしないことも多く、3か月以上咳嗽が持続することがあります。
・百日咳は、新型コロナやインフルエンザよりも強い感染力を持つとされています。そのため、実際には長引く咳の原因として百日咳が関与しているケースは少なくないと考えられます。しかし、症状が軽く済む場合や、診断が難しいことなどから、見逃されてしまい診断に至らないケースが多いと報告されています。
マイコプラズマ（気管支炎型）
・マイコプラズマは「肺炎」だけでなく、発熱が目立たない気管支炎（上気道炎～気管支炎）として乾いた咳だけが長く続くことが臨床的に少なくありません。特に成人ではその傾向が強いです。
・咳の持続：ふつう2–4週間、長いと6–8週間続くことがあります（感染後の咳過敏で延びる）。
・症状：乾性咳、咽頭痛・頭痛・倦怠感など。発熱は軽度～なしでもあり得ます。
・診察・検査：胸部X線は正常で、白血球やCRPは軽度変化にとどまります。
6）胃食道逆流症
・胃酸の逆流が乾性咳嗽を誘発します。
・日本では長引く咳の原因として多くはありませんでしたが、最近増加しています。
・典型的には胸やけなどの症状を伴い、食事、起床、上半身前屈などにより悪化します。胸やけなどの食道症状がない例もあります。
・治療には胃酸を抑える薬（プロトンポンプ阻害薬）を使用しますが、即効性はなく、1～2か月投与して、効果判定を行います。
7）心因性咳嗽
・小児から思春期に多く、成人でも起こります。
・しばしばストレスや生活環境の変化をきっかけに始まり、習慣化して長引きます。
・咳は睡眠中や別のことに集中している時には軽減します。犬の吠えるような、警笛のような大きな咳の割には重篤感が乏しいのが特徴です。
・治療の中心は“咳をしない練習（行動療法・言語療法）”と安心づけです。
8）咳過敏性症候群
・咳過敏性症候群とは、咳の神経が敏感になり、通常では反応しないわずかな刺激（冷気や香水の匂い、煙、乾燥、会話など）で咳が誘発されてしまう状態をいいます。この“敏感さ”が残ると、もとの病気が良くなっても咳だけ続くことがあります。
・難治性の慢性咳嗽（治療抵抗性慢性咳嗽／原因不明の慢性咳嗽）では、咳過敏性症候群の関与が示唆されており、P2X3受容体拮抗薬ゲーファピキサント（商品名：リフヌア）の使用を検討します。
難治性の慢性咳嗽に用いるリフヌア®（ゲーファピキサント）について教えてください。
これはどんな薬？
リフヌア®錠は、原因不明や原因への十分な治療を行っても咳が続く「難治性の慢性咳嗽」に用いる飲み薬です
１） 作用機序
一言でいうと、「のどの“咳スイッチ（P2X3）」の感度を下げて、ちょっとした刺激で咳が出にくくする薬です。
咳が続く仕組み
のどや気道の表面には“咳センサー”を持つ神経があります。ほこり・冷たい空気・会話・香りなどの刺激で、細胞からATPという物質が出ると、神経のP2X3受容体（咳スイッチ）が反応して、咳が出ます。
咳が長引く人は、このスイッチが過敏になっていて、些細な刺激でも咳が出やすい状態です。
リフヌア®の働き
リフヌアは、このP2X3受容体を選択的にブロックします。
→ “スイッチ”の感度が下がるので、同じ刺激でも咳が出にくくなります（咳の回数・つらさの軽減）。
効果は
著効が25％、何らかの効果を感じた人をすべて含めると73％に達するとの報告もあります。
他の咳止めとの違い
・眠気を出して咳を抑える薬ではありません（脳をぼんやりさせるタイプではない）。
・気道の炎症を直接治す薬でもありません（原因療法ではなく、咳の出やすさをコントロールする対症療法）。
・ぜんそくや胃酸の逆流など原因がある場合は、その治療とあわせて使うと効果的です。
味覚の変化が出る理由
舌の味を感じる細胞にも似たタイプの受容体があり、リフヌアがそこにも作用して味を感じにくい・苦く感じるなどの変化が出ることがあります。多くは一時的で、様子を見ながら調整します。
２）副作用
・最も多いのは味覚の変化（苦味・金属味／味がわかりにくい等）。治験では65.4%で見られ、多くは服用開始後数日以内に出現し、継続中または中止でほぼ回復しました。つらい場合は我慢せずご相談ください。
・そのほか：吐き気、口の渇きなどが報告されています。
３）期待できること・限界
・咳の頻度や生活の支障（睡眠・仕事・会話など）の改善が期待できます。
・原因療法ではなく対症療法です。効果や副作用を見ながら継続の可否を医師と相談します。漫然投与は行いません。